Aplicación de Recursos

Aplicación de Recursos

Audífonos, Sistema FM, Clases de ASL, Terapia del Habla

  • El solicitante que vuelvan a aplicar no pueden hacerlo dentro de los 5 años de haber recibido los recursos.
  • El solicitante debe de estar entre las edades de 2 y 18 años.
  • El solicitante debe de estar médicamente diagnosticado con pérdida auditiva bilateral moderada a profunda.
  • Ingreso anual máximo en el hogar de de ser como se determina a continuación:
Número de Dependientes Ingreso total
(NETO)
 1  $22,980
 2  $31,020
 3  $39,060
 4  $47,100
 5  $55,140
 6  $63,180
 7  $71,220
 8  $79,220
Cada persona adicional $4,060

Posibles fuentes de ingresos: 

  • Seguro Social y SSI
  • Asistencia pública
  • Pensión VA
  • Manutención de hijos
  • AFDC
  • Jubilación
  • Discapacidad
  • Pensión alimenticia
  • Prestaciones sociales
  • Pensión de trabajo
  • Interés de acciones, IRAs, 401(k)s
  • Pagos por pulmón negro

Activos (incluyen pero no se limitan a):

  • Cuantas de cheques
  • Ahorros
  • Inversiones
  • Anualidades
  • IRA/401(k)
  • Hipoteca opuesta
  • CDs
  • Préstamos con garantía hipotecaria
  • Acciones/Bonos
  • Cuentas de entierro
  • Propiedades

Al determinar elegibilidad, Aid the Silent considerará todas las fuentes de ingresos.


Información General

Nombre completo del aplicante:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Dirección:

Nombre Completo del Padre o Tutor:
Email:
Teléfono de Casa:
Teléfono Celular:
Etnicidad:
Afroamericano
Nativo Americano
Asiático Americano
Blanco (no de origen hispano)
Negro (no de origen hispano)
Latino/Hispano
Hawaiano / Islas del Pacífico
Otro


Nombre de la persona que no sea el solicitante, completando este formulario

Primer Nombre:
Apellido:
Relación con el Solicitante:
Email:

INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO


Nombre del seguro:
Nombre del Titular:
Número de Póliza:
Número de Grupo:


Información adicional sobre su seguros:


Información del Audiólogo

Nombre del Audiólogo:
Email del Audiólogo:
Teléfono del Audiólogo:
Nombre de la Práctica del Audiólogo:

Por favor, indique lo que solicita:

AudífonosSistema FMTerapia del hablaLecciones ASLCampamento
(Para campamento, por favor llene la solicitud de campamento únicamente)

NOTA: En la mayoría de las circunstancias, Aid the Silent sólo puede financiar un recurso en el momento de la solicitud. Si se necesitan servicios adicionales, indíquelo en el campo de Información Adicional en la parte inferior de la aplicación.

 


Importe solicitado:

Los fondos aprobados se distribuirán directamente al proveedor de servicios.


¿Usa actualmente audífonos?

SINO

En caso afirmativo, indique a continuación:

Marca:
Modelo:
Fecha recibido:

¿Utiliza actualmente un sistema FM?

SINO
¿Es usted el dueño?
SINO

En caso afirmativo, indique a continuación:

Marca:
Modelo:
Fecha recibido:

¿Está participando en terapia del habla?

SINO
PrivadaSistema Escolar
¿Cuánto tiempo ha recibido la terapia del habla?
¿Cuánto duraba la sesion de terapia del habla?

¿Está participando en las clases de ASL?

SINO
PrivadaSistema Escolar
¿Cuánto tiempo ha recibido clases de ASL?
¿Cuánto duraba la clase de ASL?

Nombre de la escuela que atiende el solicitante:
PúblicaPrivada

Información familiar y financiera

# de Dependientes:
Ingreso Anual del Hogar (NETO)::

*Si es seleccionado, se le pedirá que muestre un comprobante de ingresos.

Enumere todas las fuentes de ingresos: (sueldo, manutención de hijos, pensión alimenticia, seguro social, etc.)

Padre o Tutor:

A
Fuente de ingreso:
Cantidad $ mensual:
B
Fuente de ingreso:
Cantidad $ mensual:
C
Fuente de ingreso:
Cantidad $ mensual:

Other Parent/Guardian:

A
Fuente de ingreso:
Cantidad $ mensual:
B
Fuente de ingreso:
Cantidad $ mensual:
C
Fuente de ingreso:
Cantidad $ mensual:

Por favor adjunte el audiograma:

*Para que cualquier patrocinio sea considerado, el audiograma debe acompañar la solicitud.
 
Adjunte otros documentos: (Declaración de impuestos, estado de cuenta bancarios, etc.)