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Aplicación de Recursos

Aplicación de Recursos

Audífonos, Sistema FM, Clases de ASL, Terapia del Habla

  • El solicitante debe de estar entre las edades de nacimiento y 22 años (asistiendo a la escuela preparatoria)
  • El solicitante debe de estar médicamente diagnosticado con pérdida de audición
  • El solicitante debe de debe probar dificultades financieras como se determina a continuación:

Posibles fuentes de ingresos: 

  • Seguro Social y SSI
  • Asistencia pública
  • Pensión VA
  • Manutención de hijos
  • AFDC
  • Jubilación
  • Discapacidad
  • Pensión alimenticia
  • Prestaciones sociales
  • Pensión de trabajo
  • Interés de acciones, IRAs, 401(k)s
  • Pagos por pulmón negro

Activos (incluyen pero no se limitan a):

  • Cuantas de cheques
  • Ahorros
  • Inversiones
  • Anualidades
  • IRA/401(k)
  • Hipoteca opuesta
  • CDs
  • Préstamos con garantía hipotecaria
  • Acciones/Bonos
  • Cuentas de entierro
  • Propiedades

Al determinar elegibilidad, Aid the Silent considerará todas las fuentes de ingresos.

    Información General

    Nombre completo del aplicante:
    Fecha de Nacimiento:
    Edad:
    Dirección:
    Nombre Completo del Padre o Tutor:
    Email:
    Teléfono de Casa:
    Teléfono Celular:
    Etnicidad:
    Afroamericano
    Nativo Americano
    Asiático Americano
    Blanco (no de origen hispano)
    Negro (no de origen hispano)
    Latino/Hispano
    Hawaiano / Islas del Pacífico
    Otro

    Nombre de la persona que no sea el solicitante, completando este formulario

    Primer Nombre:
    Apellido:
    Relación con el Solicitante:
    Email:

    Enumere otras oficinas de doctores, agencias, organizaciones de las que ha solicitado recibir asistencia financiera en los campos a continuación. Incluya lo siguiente:

    Nombre de la oficinas de doctores/agencias/organizacione:

    Nombre de la persona de contacto:

    Email de la persona de contacto:

    Teléfono de la persona de contacto:

    ¿Ha realizado esta solicitud a su compañía de seguro de salud primaria?
    SiNo
    ¿Le negaron la cobertura?
    SiNo
    Si no, ¿de qué porcentaje es responsable?

    Información del Audiólogo

    Nombre del Audiólogo:
    Email del Audiólogo:
    Teléfono del Audiólogo:
    Nombre de la Práctica del Audiólogo:

    INFORMACIÓN DEL OTORRINOLARINGOLOGO (ENT)

    Nombre del ENT:
    Teléfono ENT:
    Email del ENT:
    Nombre de la práctica del ENT:
    Ciudad:
    Estado:
    ¿Cuándo fue su última cita otorrinolaringológica?
    Adjunte la documentación de autorización OTO más reciente:

    Por favor, indique lo que solicita:

    AudífonosSistema FMTerapia del hablaLecciones ASLPruebasBateriasLimpiezas

    NOTA: En la mayoría de las circunstancias, Aid the Silent sólo puede financiar un recurso en el momento de la solicitud. Si se necesitan servicios adicionales, indíquelo en el campo de Información Adicional en la parte inferior de la aplicación.

     


    Importe solicitado:

    Médico de atención primaria / pediatra

    Nombre del doctor:
    Email del doctor:
    Teléfono del doctor:
    Consultorio / clínica:

    Los fondos aprobados se distribuirán directamente al proveedor de servicios.

    ¿Usa actualmente audífonos?

    SINO

    En caso afirmativo, indique a continuación:

    Marca:
    Modelo:
    Fecha recibido:

    ¿Utiliza actualmente un sistema FM?

    SINO
    ¿Es usted el dueño?
    SINO

    En caso afirmativo, indique a continuación:

    Marca:
    Modelo:
    Fecha recibido:

    ¿Está participando en terapia del habla?

    SINO
    PrivadaSistema Escolar
    ¿Cuánto tiempo ha recibido la terapia del habla?
    ¿Cuánto duraba la sesion de terapia del habla?

    ¿Está participando en las clases de ASL?

    SINO
    PrivadaSistema Escolar
    ¿Cuánto tiempo ha recibido clases de ASL?
    ¿Cuánto duraba la clase de ASL?
    Nombre de la escuela que atiende el solicitante:
    PúblicaPrivada

    Información familiar y financiera

    # de Dependientes:
    Ingreso Anual del Hogar (NETO)::

    Enumere todos los miembros del hogar

    1. Primer nombre:
    Segundo nombre:
    Relación con el solicitante:
    Fecha de nacimiento:
    2. Primer nombre:
    Segundo nombre:
    Relación con el solicitante:
    Fecha de nacimiento:
    3. Primer nombre:
    Segundo nombre:
    Relación con el solicitante:
    Fecha de nacimiento:
    4. Primer nombre:
    Segundo nombre:
    Relación con el solicitante:
    Fecha de nacimiento:
    5. Primer nombre:
    Segundo nombre:
    Relación con el solicitante:
    Fecha de nacimiento:
    6. Primer nombre:
    Segundo nombre:
    Relación con el solicitante:
    Fecha de nacimiento:
    7. Primer nombre:
    Segundo nombre:
    Relación con el solicitante:
    Fecha de nacimiento:
    8. Primer nombre:
    Segundo nombre:
    Relación con el solicitante:
    Fecha de nacimiento:
    Se pueden agregar miembros adicionales en la sección de comentarios al final de la aplicación o adjuntarlos en un documento separado.
    Si es seleccionado, se le pedirá que muestre un comprobante de ingresos.

    Enumere todas las fuentes de ingresos: (sueldo, manutención de hijos, pensión alimenticia, seguro social, etc.)

    Padre o Tutor:

    A
    Fuente de ingreso:
    Cantidad $ mensual:
    B
    Fuente de ingreso:
    Cantidad $ mensual:
    C
    Fuente de ingreso:
    Cantidad $ mensual:

    Other Parent/Guardian:

    A
    Fuente de ingreso:
    Cantidad $ mensual:
    B
    Fuente de ingreso:
    Cantidad $ mensual:
    C
    Fuente de ingreso:
    Cantidad $ mensual:


    Debera proporcionar toda esta información para recibir asistencia

    INGRESO DEL HOGAR
    Cantidad al mes
    Empleo neto:
    Ingreso por desempleo:
    Manutención de los hijos:
    Seguro Social:
    Cupones para alimentos:
    Ahorros:
    Asistencia para la vivienda:
    Otros ingresos:
    INGRESOS TOTALES:
    GASTOS DEL HOGAR
    Cantidad al mes
    Hipoteca/renta/seguro de hogar:
    Electricidad:
    Gas:
    Agua/Alcantarillado:
    Teléfono (hogar/celular/internet):
    Cable (suscripcion de TV):
    Gastos médicos/medicinas:
    Pago/seguro de automóvil:
    Guardería:
    Gasto promedio en alimentos:
    Otros gastos:
    GASTOS TOTALES:

    ¿Actualmente tienes?

    Cuenta de Cheques: SiNo
    (En caso afirmativo, proporcione una copia de los últimos 6 meses de los estados bancarios actuales)

    Cuanta de Ahorro: SiNo
    (En caso afirmativo, proporcione una copia de los últimos 6 meses de los estados bancarios actuales)

    Certificados bancarios de depósito: SiNo
    (En caso afirmativo, proporcione una copia de la declaración más reciente)

    Acciones/Bonos: SiNo
    (En caso afirmativo, proporcione una copia de la declaración más reciente)

    ¿Es dueño de alguna propiedad? SiNo

    Cuenta de jubilación IRA/401(k): SiNo
    (En caso afirmativo, proporcione una copia de la declaración más reciente)

    Cuenta del mercado monetario: SiNo
    (En caso afirmativo, proporcione una copia de la declaración más reciente)

    Cuenta para Entierro: SiNo
    (En caso afirmativo, proporcione una copia de la declaración más reciente)

    Anualidades: SiNo
    (En caso afirmativo, proporcione una copia de la declaración más reciente)

    Adjunte todos los documentos de ingresos y gastos actuales y las primeras 10 páginas de su declaración de impuestos más reciente. Si no declara impuestos y recibe beneficios del gobierno, envíe una copia de su declaración de adjudicación de estos beneficios.

    Información Adicional:

    ¿Es usted un receptor de Medicaid?
    SiNo

    ¿Cuál es su cobertura de seguro de salud actual?

    ¿Su seguro de salud cubre audífonos?
    No séSiNo

    Si es así, ¿qué beneficio?

    Groupo #:

    Identificación de miembro # (applicant):

    Nombre del titular de la póliza:

    Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
    No sé

    HEARING INFORMATION

    Por favor adjunte audiograma. Para que se considere cualquier patrocinio, el audiograma debe acompañar a la aplicación.


    Edad en la que se diagnosticó la pérdida auditiva:

    Si aplica, edad a la que el solicitante recibió audífono(s):

    Si applica, edad a la que el solicitante recibió el implante coclear:

    Si applica, edad a la que se le enseñó lenguaje de señas:

    ¿Qué otro (s) método (s) de comunicación y servicio (s) de apoyo educativo se utilizan en las comunicaciones diarias y entornos educativos?
    Marque todas las que apliquen:

    Lectura de labios
    Sistema de lenguaje de señas (ASL, inglés en señas, deletreo con dedos, etc.)
    Lenguaje de Cued
    Toma de notas
    Traducción en tiempo real (CART)
    Intérpretes orales
    Intérprete(s) de Lenguaje de Señas
    Dispositivo de audición auditiva, como el sistema FM

    Utiliza el lenguaje de señas con:

    Maestros / profesoresAmigos sordosAmigos con audición típicaOtro, por favor describa:

    ¿Por qué debería ser seleccionado para asistencia?
    ¿Alguna información adicional que deba ser considerada?

    ¡Las caras y los nombres nos importan! Adjunte una foto del niño para el que solicita los servicios.

    Acuerdo de participación en el programa Aid the Silent
    Entiendo que la información que presento a Aid the Silent sobre el nivel de pérdida de audición, historial médico, ingreso anual de los padres / tutores, tamaño de la familia, recursos familiares, seguro y toda la información financiera del solicitante está sujeta a verificación por Aid the Silent. Entiendo que si a sabiendas omito o presento información falsa, se me negará la consideración.

    Nombre completo del solicitante
    Nombre del padre / tutor

    Autorización para el uso y divulgación de la exención de información
    Autorizo a Aid the Silent para que use la información y la foto de mi hijo para ayudar a concienciar a otras familias necesitadas. Las imágenes y la información se utilizarán para los materiales de marketing de la organización sin fines de lucro, que incluyen material impreso, campañas en las redes sociales, estaciones de radio, televisión, periódicos, boletines informativos, álbum de recortes corporativos y otros medios.

    Nombre completo del solicitante
    Nombre del padre / tutor
     



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